在抗肿瘤治疗过程中，许多患者都会遇到一个令人焦虑的问题：吃不下饭、体重快速下降。这种状况不仅影响生活质量，还可能削弱身体对治疗的耐受性，甚至影响预后。

临床数据显示，20%肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良而非肿瘤本身。

如何打破这一营养困境？今天，我们结合临床实践，为大家系统梳理“营养不良的五阶梯治疗”，助您科学应对“吃不下、体重掉得快”的难题。

什么是五阶梯治疗？

“营养不良的五阶梯治疗”是由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会于2015年正式颁布的一项针对营养不良问题的综合营养支持方法。

它以“满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量”为目标，分为五个阶段：

• 全肠外营养（TPN）

• 部分肠内、肠外营养（PEN+PPN）

• 全肠内营养（TEN）

• 饮食+口服营养补充（ONS）

• 饮食+营养教育

在营养不良的五阶梯治疗模式中，其治疗层级自下而上逐步递进。当肿瘤患者处于当前治疗阶梯，且在3-5天内无法通过该阶梯满足60%的目标能量需求时，便应考虑升级至上一阶梯的治疗方案。

第一阶段：饮食+营养教育

▶ 适用人群

尚能正常进食，但有轻度营养不良或存在营养风险的患者。

▶ 核心策略

“饮食+营养教育”是营养干预最基础的手段，也是最经济实用的干预措施。

此阶段，临床营养师将对患者的营养不良状况进行全面评估，包括其严重程度、类型以及成因，并提供个性化的饮食指导，如建议将每日三餐改为5-6餐，每餐量减少，选择高能量、高蛋白的“迷你餐”等。

此外，临床营养师还会积极与患者及其家属沟通，处理其他可能引发营养不良的非饮食因素，寻求有效的解决方案。对于轻度营养不良的患者，通过这一阶梯治疗方案，有望实现完全康复。

▶ 家属注意事项

记录患者每日饮食量，若连续3天摄入不足目标量的60%，需及时联系医生或临床营养师升级营养方案。

第二阶段：饮食+口服营养补充（ONS）

▶ 适用人群

可以正常饮食，但吃得比较少，如每餐饮食摄入量不足目标量的50%-75%，或体重持续下降的患者。

▶ 核心策略

当肿瘤患者受口腔溃疡、食欲不振等因素困扰，每餐仅能进食稀饭、汤水这类食物，导致日常饮食远远无法满足其营养需求时，经医生与临床营养师进行全面评估后，会依据患者当下的营养状况，在常规食物摄入的基础上，为其给予合适的“口服营养补充（ONS）”，即特殊医学用途配方食品（如营养粉剂）。

ONS具有体积小、营养密度高等优点，是填补日常饮食营养缺口的推荐选择，尤其适合外科手术患者以及恶液质患者。在临床实践中，通常采用“3+3”的补充模式，即患者在正常三餐之外，额外再加3次特殊医学用途配方食品摄入，建议每次摄入量在150-250ml。

研究表明，每日通过ONS补充400-600kcal能量，能够更有效地发挥ONS的作用，帮助患者缩短住院时间、降低再入院风险。

▶ 家属注意事项

根据医嘱，按时、按需补充ONS；在进行ONS时，建议将冲调温度控制在35-38℃，遵循循序渐进的原则补充，以有效避免对胃肠道刺激，防止腹泻。

第三阶段：全肠内营养（TEN）

▶ 适用人群

胃肠道功能良好，但因食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等问题无法经口进食，或通过饮食＋ONS无法满足其营养需求的患者。

▶ 核心策略

全肠内营养（TEN）特指在完全没有进食条件下，特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。TEN的常用喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等。在临床实践中，需结合患者实际情况选择合适的营养制剂及其用量、输注途径和方法。

▶ 家属注意事项

实施TEN时，应注意两个不耐受，即胃不耐受和肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关。同时，还应注意实施TEN的输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度及坡度（即患者体位，30°-45°为佳）。

第四阶段：部分肠内、肠外营养（PEN+PPN）

▶ 适用人群

虽然使用肠内营养了，但是营养还是不太够，或胃肠道功能部分受损，只靠肠内营养无法满足需求的患者。

▶ 核心策略

当全肠内营养补充不能满足患者的目标需要量，则需要在肠内营养的基础上，联合补充静脉输注营养液，如肿瘤患者因胃肠功能受损或化疗副作用导致消化困难时，此时补充肠外营养就十分重要。

此阶段肠内营养和肠外营养之间并无固定的比例要求，临床营养师会根据患者的肠道耐受情况制定个性化方案，若肠道耐受度高，肠外营养补充则少，反之则多。

▶ 家属注意事项

每周定期陪同患者评估营养指标（如白蛋白、前白蛋白），以助力临床营养师及时调整肠内与肠外营养补充比例。

第五阶段：全肠外营养（TPN）

▶ 适用人群

胃肠道完全功能障碍（如短肠综合征、肠瘘），或医嘱要求5-7天禁食的患者以及终末期患者。

▶ 核心策略

全肠外营养是一种强制性营养支持手段，即临床常见的“静脉吊水”，可以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，以帮助我们维持正常代谢。

全肠外营养推荐以全合一（AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）及中心静脉导管（CVC）。

▶ 家属注意事项

TPN最好是现配现用，24h内输注完毕，患者或家属不得随意调整输注速度。此外，由于全肠外营养相关性并发症有导管相关性并发症、代谢性并发症及胃肠道并发症3类，家属需要积极协助患者，做到勤观察、常护理，密切留意身体状况，防止出现感染、渗血等不良情况。

肿瘤患者的营养管理是一场“持久战”，需要患者、家属与医护团队的紧密配合。通过“五阶梯治疗”，我们可以根据患者的具体情况，制定个性化的营养方案，帮助患者改善营养状况、增强免疫力，从而更好地耐受治疗，提高生活质量。

如果您还有其他关于肿瘤营养支持的相关问题，欢迎随时咨询我们的医生。